嘉政辦發(fā)〔2019〕74號(hào)

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嘉峪關(guān)市人民政府辦公室關(guān)于

印發(fā)《嘉峪關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》的通知

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各區(qū)，市政府各部門，在嘉各單位：

《嘉峪關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府第59次常務(wù)會(huì)議研究同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真組織實(shí)施。

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嘉峪關(guān)市人民政府辦公室

2019年8月2日

（此件公開發(fā)布）

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嘉峪關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法

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第一章?總??則

為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)基金共濟(jì)支撐能力，健全更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，更好地保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》《關(guān)于印發(fā)<甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見>的通知》《關(guān)于完善甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的通知》精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第一條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）是由市政府組織，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，以基本醫(yī)療為主的醫(yī)療保障制度。

第二條??本實(shí)施辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列保障對(duì)象：

（一）具有本市戶籍且城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未覆蓋的城鄉(xiāng)居民；

（二）在本市幼兒園、中小學(xué)就讀且未在原籍參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的幼兒、中小學(xué)生；

（三）在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制普通高等學(xué)校、中等專業(yè)技術(shù)學(xué)校就讀的在校學(xué)生；

（四）戶籍不在我市，但在我市辦理了《居住證》，且未在戶籍所在地參加醫(yī)療保險(xiǎn)的外來(lái)經(jīng)商、務(wù)工人員、農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員及其未就業(yè)家屬；

（五）除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。

第三條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度堅(jiān)持以下原則：

（一）堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、多層次，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；

（二）堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療為主，實(shí)施住院、門診和大病統(tǒng)籌；

（三）堅(jiān)持以人為本、立足基本、保障公平、統(tǒng)籌兼顧；

（四）堅(jiān)持籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

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第二章?參保繳費(fèi)

第四條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行按年度一次性預(yù)繳費(fèi)的年繳費(fèi)制。符合條件的參保對(duì)象應(yīng)在當(dāng)年8月1日至12月25日辦理下一年度參保登記繳費(fèi)，于次年1月1日至12月31日享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第五條?按照屬地化管理的原則，在校大中專院校學(xué)生、中小學(xué)生、在園幼兒的參保登記、繳費(fèi)工作以學(xué)校為單位辦理，由所在學(xué)校統(tǒng)一負(fù)責(zé)，并按市稅務(wù)部門、醫(yī)保部門要求采集、報(bào)送醫(yī)保有關(guān)信息。

第六條??除參加職工醫(yī)保的居民和已在學(xué)校參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的學(xué)生之外，其他居民應(yīng)當(dāng)在所在學(xué)校或鎮(zhèn)（社區(qū)）服務(wù)中心辦理參保登記繳費(fèi)。

第七條??除本市在校學(xué)生外，其他符合參保條件的人員應(yīng)持本人身份證、戶口簿等相關(guān)有效身份證件，在戶籍或居住地所在的鎮(zhèn)（社區(qū)）服務(wù)中心辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)。

第八條??新生兒應(yīng)在出生6個(gè)月內(nèi)繳納當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇。

第九條??參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人信息發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到所在鎮(zhèn)（社區(qū)）服務(wù)中心辦理醫(yī)保信息變更。

第十條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用一經(jīng)繳納，不予退還。參保人員不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十一條??參保城鄉(xiāng)居民因入伍、轉(zhuǎn)入外省市求學(xué)、戶籍遷出等原因不再屬于我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍的，應(yīng)憑入伍、轉(zhuǎn)入外省市入學(xué)、戶籍遷出等證明辦理醫(yī)保注銷手續(xù)，當(dāng)年享受原參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；參保城鄉(xiāng)居民死亡的，醫(yī)保關(guān)系終止，親屬應(yīng)及時(shí)到參保地醫(yī)保部門注銷其醫(yī)保關(guān)系。

第十二條??市稅務(wù)部門應(yīng)向所有參保人員出具省財(cái)政廳統(tǒng)一監(jiān)制的專用繳費(fèi)憑證（機(jī)打），適時(shí)向市醫(yī)保部門推送所有參保人員繳費(fèi)信息；市醫(yī)保部門根據(jù)市稅務(wù)部門推送的繳費(fèi)信息，委托鎮(zhèn)（社區(qū)）服務(wù)中心采集社會(huì)保障卡信息，并及時(shí)將參保信息和采集到的社會(huì)保障卡信息，錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，向參保人員制發(fā)城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障卡。

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第三章?基金籌集

第十三條??全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主、鼓勵(lì)其他資助為輔的多渠道籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助，主要包括個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)療救助資助、財(cái)政補(bǔ)助、集體扶持、社會(huì)捐贈(zèng)、利息和其他收入。

第十四條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國(guó)家、我省規(guī)定和全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況綜合確定，并按年度實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，在提高政府補(bǔ)助的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

第十五條??城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對(duì)象、孤兒對(duì)象、殘疾人、高齡老人、農(nóng)村兩女結(jié)扎戶和農(nóng)村獨(dú)生子女領(lǐng)證戶等群體的個(gè)人繳費(fèi)部分，由市民政局、殘聯(lián)、衛(wèi)健委等部門按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)相關(guān)資助政策予以資助。

第十六條??市財(cái)政部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助納入財(cái)政年度預(yù)算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到相關(guān)部門。財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)在6月底前足額到位，中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金按參保人數(shù)先預(yù)撥后清算。

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第四章?基金支付

第十七條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一使用《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》，使用乙類藥品、先由個(gè)人自付10%后，再按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定支付；使用特殊檢查治療費(fèi)用先由個(gè)人自付20%后，再按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定支付；參保城鄉(xiāng)居民門診使用談判藥品先由個(gè)人自付可核報(bào)銷費(fèi)用的5%后按70%比例結(jié)算；參保城鄉(xiāng)居民住院使用談判藥品的，先由個(gè)人自付可核報(bào)銷費(fèi)用的5%后再納入乙類項(xiàng)目予以結(jié)算；談判藥品不納入指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用總控，藥占比、個(gè)人自付比例、次均費(fèi)用等考核指標(biāo)范圍；使用進(jìn)口材料的，按同類普及型國(guó)產(chǎn)材料的支付標(biāo)準(zhǔn)納入乙類項(xiàng)目結(jié)算，超出部分個(gè)人自負(fù)，若無(wú)同類國(guó)產(chǎn)材料，首先由個(gè)人自付可核報(bào)銷費(fèi)用的20%后再納入乙類項(xiàng)目予以結(jié)算。

第十八條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金只能用于保障參保人員基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的報(bào)銷，不得用于綜合服務(wù)類、健康體檢、非疾病診療類、特需服務(wù)類項(xiàng)目、自購(gòu)藥品器械、違反物價(jià)政策以及其他與治療無(wú)關(guān)的費(fèi)用。

第十九條???設(shè)有財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、艾滋病防治、結(jié)核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治等公共衛(wèi)生項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)先執(zhí)行專項(xiàng)補(bǔ)助政策，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用再按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定給予支付。

第二十條??基本醫(yī)保基金分為風(fēng)險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金。扣除當(dāng)年計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)基金后，支付實(shí)行門診、住院和大病保險(xiǎn)相結(jié)合的報(bào)銷模式，對(duì)參保人員的住院和門診醫(yī)療費(fèi)用分別進(jìn)行報(bào)銷。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金支付范圍為：

（一）政策范圍內(nèi)的門診（含特殊門診和普通門診）醫(yī)療費(fèi)用；

（二）政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（三）購(gòu)買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)；

（四）參保人員在生活中發(fā)生意外傷害、無(wú)他方責(zé)任和他方賠償?shù)模催`反國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的；因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院申請(qǐng)報(bào)銷者；符合中央和省級(jí)政策的其他情形。

第二十一條??實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，按照“總額包干、結(jié)余留用”和“合理超支分擔(dān)、違約轉(zhuǎn)診扣減”的原則，市醫(yī)保部門按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度月平均發(fā)生的住院統(tǒng)籌基金支付額為標(biāo)準(zhǔn)，年初給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借支2個(gè)月的周轉(zhuǎn)金，簽訂借款協(xié)議，年底統(tǒng)一清算。

第二十二條??穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)保基金按單病種、按人頭、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）等付費(fèi)方式改革。推行普通門診按人次限額付費(fèi)、慢性特殊疾病門診按病種限額付費(fèi)、住院按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，逐步減少住院按項(xiàng)目付費(fèi)。

第二十三條??基本醫(yī)保基金不予支付范圍：

（一）非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及零售藥店購(gòu)藥;

（二）超過(guò)物價(jià)部門規(guī)定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；

（三）自殺、自殘的（精神病除外）；

（四）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

（五）工傷、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的；

（六）在國(guó)外以及香港、澳門和臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的；

（七）各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的；

（八）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

（九）按有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷的其他情形。

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第五章?保障待遇

第二十四條? 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，看病就醫(yī)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定給予支付，所有參保人員享受同等基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行門診、住院相結(jié)合的統(tǒng)籌模式。住院、門診報(bào)銷限額按年計(jì)算，年度不結(jié)轉(zhuǎn)，每人年度累計(jì)最高報(bào)銷限額為14萬(wàn)元。

門診統(tǒng)籌基金按不高于總籌資金額30%的標(biāo)準(zhǔn)提取，大病保險(xiǎn)按省上統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提取，剩余基金作為住院統(tǒng)籌基金（當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金）。

第二十五條??參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分別由門診、住院統(tǒng)籌基金支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。

第二十六條??門診統(tǒng)籌建立門診統(tǒng)籌基金，門診統(tǒng)籌分為普通門診和慢性特殊疾病門診兩種報(bào)銷政策。

（一）普通門診。每人每年最高支付限額為120元，報(bào)銷實(shí)行零起付線，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用按75%比例報(bào)銷。支付限額可據(jù)上年度基金運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整，年度不結(jié)轉(zhuǎn)，家庭內(nèi)不調(diào)劑使用。

（二）慢性特殊疾病門診。慢性特殊疾病門診補(bǔ)助資格由市醫(yī)保部門組織專家認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)以市內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院資料為依據(jù)確認(rèn)，由市醫(yī)保部門組織專家審核認(rèn)定后納入報(bào)銷范圍。

實(shí)行按病種限額付費(fèi)，報(bào)銷實(shí)行零起付線，報(bào)銷比例為符合政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的70%。納入政策范圍內(nèi)報(bào)銷的慢性特殊疾病病種和報(bào)銷限額如下：

Ⅰ類（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療；

Ⅱ類（13種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，肝硬化（失代償期），腦癱，心臟病并發(fā)心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，急性心肌梗塞介入治療術(shù)后，強(qiáng)直性脊柱炎，重癥肌無(wú)力，股骨頭壞死；

Ⅲ類（14種）：腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，慢性活動(dòng)性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發(fā)癥，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥；

?Ⅳ類（12種）：高血壓病（Ⅱ級(jí)及以上），風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺結(jié)核，黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾，塵肺。

I類?尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為20000元；Ⅱ類苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童）每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為14000元，其他疾病每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為10000元；Ⅲ類每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為2000元。同時(shí)患有兩種及以上慢性特殊疾病的，以封頂線最高的一種疾病支付限額進(jìn)行報(bào)銷，不得重復(fù)享受報(bào)銷。

門診慢性特殊疾病參保患者原則上應(yīng)在市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)當(dāng)即時(shí)結(jié)算。惡性腫瘤放化療患者使用抗癌藥品且市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品缺失；苯丙酮尿癥患兒所需特殊食品且市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)食品缺失；慢性腎衰竭尿毒癥期患者異地透析，經(jīng)市醫(yī)保部門審核備案后，可以在市外二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥，市外就診或未即時(shí)結(jié)算的，可持有關(guān)資料在醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷。

第二十七條??住院統(tǒng)籌。建立住院統(tǒng)籌基金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷根據(jù)基金承受能力和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一、二、三），確定政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例。

（一）市內(nèi)就醫(yī)報(bào)銷：一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)起付線、報(bào)銷比例分別為：一級(jí)100元，88%；二級(jí)400元，75%；三級(jí)500元，72%。

（二）市外就醫(yī)報(bào)銷：

1.異地就醫(yī)直接結(jié)算報(bào)銷：符合異地就醫(yī)直接結(jié)算條件的異地長(zhǎng)期生活居住人員、外出務(wù)工人員、異地就診人員、異地就學(xué)人員可通過(guò)醫(yī)保部門經(jīng)辦窗口、電話傳真、網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行異地就醫(yī)備案登記。備案登記后，在市外一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)療費(fèi)起付線、報(bào)銷比例分別為：一級(jí)500元、75%；二級(jí)1000元、65%；三級(jí)以上（含三級(jí)）3000元、55%；?

2.因急診（未辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)或未進(jìn)行異地就醫(yī)備案登記的）異地就醫(yī)報(bào)銷：在市外一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)療費(fèi)起付線、報(bào)銷比例分別為：一級(jí)500元、60%；二級(jí)1000元、50%；三級(jí)3000元、40%；

3.未辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)或未進(jìn)行異地就醫(yī)登記備案且不符合急診住院在市外產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)市醫(yī)保部門審核后，可按照起付線3000元、報(bào)銷比例30%給予報(bào)銷。

4.因特殊妊娠疾病需轉(zhuǎn)診異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的產(chǎn)婦，辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)，新生兒出生后需就地接受治療的，隨產(chǎn)婦按照異地轉(zhuǎn)診政策予以報(bào)銷住院費(fèi)用。

（三）意外傷害報(bào)銷：城鄉(xiāng)居民參保人員在生活中發(fā)生的意外傷害且無(wú)第三方責(zé)任人的，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按30%執(zhí)行，最高補(bǔ)償5000元。

第二十八條?市醫(yī)保部門通過(guò)單病種付費(fèi)等醫(yī)保支付方式改革引導(dǎo)參保人員按分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度就診。

第二十九條?? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全面實(shí)施“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”轉(zhuǎn)診制度。參保人員原則上應(yīng)當(dāng)按照一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)（省內(nèi)、省外）的順序，在相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)就診。確因病情需要到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須由下一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)市醫(yī)保部門備案。

異地急診(住院）范圍：（1）呼吸系統(tǒng)疾病：急性肺炎或急性間質(zhì)性肺炎、慢性阻塞性肺疾病的急性惡化、張力性氣胸、急性哮喘、支氣管擴(kuò)張伴大咯血、肺癌伴大咯血或呼吸困難、肺栓塞；（2）循環(huán)系統(tǒng)疾病：主動(dòng)脈夾層，急性心功能衰竭、嚴(yán)重心律失常（陣發(fā)性室上速、急性房顫及反復(fù)發(fā)作房顫、心房撲動(dòng)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、心室顫動(dòng)、心臟驟停）、急性心肌梗塞、高血壓危象；（3）消化系統(tǒng)疾病：消化道出血（嘔血、便血、血便或黑便）、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性腸梗阻、膽囊或膽管穿孔、嵌頓性疝或絞窄性疝、直腸脫垂；（4）代謝疾病：糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性非酮癥性昏迷；（5）神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性大面積腦梗塞或腦干梗塞、癲癇（大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)）、顱內(nèi)占位性病變伴發(fā)腦疝；（6）泌尿性疾病：急性腎功能衰竭、急性尿潴留；（7）患者生命體征出現(xiàn)危、重、急現(xiàn)象，需急診搶救治療的疾病。

上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將康復(fù)期的住院患者轉(zhuǎn)入下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療。

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第六章?醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第三十條??參保人員憑社會(huì)保障卡和身份證，選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡、證和新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、證逐步換發(fā)為社會(huì)保障卡，在換發(fā)前可暫用身份證替代。

第三十一條??參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保城鄉(xiāng)居民出院結(jié)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)由本人或其親屬核實(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)后簽字，并支付個(gè)人自付費(fèi)用。

第三十二條??符合國(guó)家異地就醫(yī)規(guī)定的參保人員，應(yīng)選擇已開通異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)的相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用。

尚未開通異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)的地區(qū)，由參保人員先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，在出院后6個(gè)月內(nèi)憑相關(guān)資料到參保所在地醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷。

第三十三條??跨年度住院的參保人員，入、出院年度連續(xù)參保的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在年度報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷費(fèi)用；出院年度新參保的，只計(jì)算新參保年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照出院時(shí)所在年度報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷費(fèi)用；出院年度未參保的，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用（以入院日期為限），按照上年度報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷費(fèi)用。

第三十四條??市醫(yī)保部門在審核結(jié)算參保人員費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)留存查驗(yàn)出院證明、住院（門診）發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、社會(huì)保障卡復(fù)印件或身份證復(fù)印件等，并核查患者當(dāng)年參保繳費(fèi)記錄。

第三十五條??健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多重保障制度的有效銜接，建立市級(jí)統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫(kù)和覆蓋城鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)資源與數(shù)據(jù)信息的互聯(lián)共享。

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第七章?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第三十六條??本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括為城鄉(xiāng)居民參保患者提供的醫(yī)療服務(wù)。包含公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、（承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的）具有一定資質(zhì)的民營(yíng)醫(yī)院。

第三十七條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法和標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核管控以及違規(guī)責(zé)任追究等。市醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照屬地化管理原則實(shí)行協(xié)議管理。

第三十八條??市醫(yī)保部門依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理有關(guān)規(guī)定，評(píng)估確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向社會(huì)公示。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。

?第三十九條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，建立和完善內(nèi)部管理制度，主動(dòng)接受市醫(yī)保部門的監(jiān)管。

第四十條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)管理制度，成立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)和結(jié)算窗口，配備專職人員，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的日常業(yè)務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按醫(yī)保部門要求及時(shí)升級(jí)改造HIS系統(tǒng)接口，全面推行“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。

第四十一條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循最新發(fā)布的《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷藥品目錄》和《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》的規(guī)定，嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，因病施治，規(guī)范收費(fèi)，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療制度、基本藥物制度、藥品集中采購(gòu)制度，做好上下轉(zhuǎn)診工作。

第四十二條??建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)告知制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者入院前、住院中、出院時(shí)，要按照醫(yī)保相關(guān)政策要求，及時(shí)向參保患者履行告知義務(wù)，并由患者或其家屬簽字同意。主要告知的內(nèi)容包括：分級(jí)診療政策、醫(yī)保報(bào)銷政策、自費(fèi)藥品和診查項(xiàng)目等內(nèi)容。

第四十三條??參保城鄉(xiāng)居民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)主動(dòng)出示有關(guān)證件，接受核驗(yàn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真查驗(yàn)核對(duì)患者的有效證件，加強(qiáng)床頭核對(duì)巡查，杜絕冒名住院、掛床住院現(xiàn)象，真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范提供收費(fèi)票據(jù)和醫(yī)療文書，無(wú)偽造行為。

第四十四條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置宣傳欄和公示欄，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的宣傳，公開藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行患者住院費(fèi)用“一日清單”制度，接受社會(huì)監(jiān)督。

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第八章?基金管理

第四十五條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》，實(shí)行“收支兩條線”管理。醫(yī)保基金納入單獨(dú)的社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列賬，獨(dú)立核算，專款專用，任何單位和個(gè)人均不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第四十六條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金以市級(jí)為單位，統(tǒng)一籌集、使用和管理。市稅務(wù)部門統(tǒng)一收取的城鄉(xiāng)居民個(gè)人應(yīng)繳醫(yī)保費(fèi)，和通過(guò)銀行網(wǎng)點(diǎn)代收的城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)繳存代收銀行，由代收銀行按時(shí)劃入國(guó)庫(kù)。

第四十七條?建立績(jī)效考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的跟蹤和分析，不斷提高基金管理水平和基金支撐能力，使基金累計(jì)結(jié)余逐步達(dá)到可支付4—6個(gè)月的合理水平。

第四十八條??市醫(yī)保部門可設(shè)立統(tǒng)一的支出專戶，用于基金的支出核算，分類記賬。財(cái)政專戶和支出專戶產(chǎn)生的利息，按規(guī)定時(shí)間統(tǒng)一上解財(cái)政專戶。

第四十九條??基金支付需嚴(yán)格履行申報(bào)審核程序。市醫(yī)保部門根據(jù)審核情況在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向市財(cái)政部門提交撥款申請(qǐng)，市財(cái)政部門對(duì)申請(qǐng)審核無(wú)誤后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)從財(cái)政專戶撥付基金至支出戶，市醫(yī)保部門應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付。

第五十條??建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)決算制度，市醫(yī)保部門應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施計(jì)劃、任務(wù)和財(cái)政部門規(guī)定的表式、時(shí)間及編制要求，編制基金預(yù)決算草案和報(bào)告，由市醫(yī)保部門審核匯總，報(bào)市財(cái)政部門審批后執(zhí)行，并報(bào)省級(jí)財(cái)政和醫(yī)保部門備案。

第五十一條?市醫(yī)保部門人員培訓(xùn)、費(fèi)用核查、監(jiān)督管理、政策宣傳等工作經(jīng)費(fèi)，由市財(cái)政部門按照每參保1人給予不少于1元標(biāo)準(zhǔn)，納入預(yù)算并按時(shí)撥付。

市稅務(wù)部門委托代征手續(xù)費(fèi)由市財(cái)政部門納入預(yù)算并按年撥付。

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第九章?部門職責(zé)

第五十二條??市醫(yī)保部門牽頭會(huì)同市人社、發(fā)改、財(cái)政、民政、審計(jì)、稅務(wù)、教育等相關(guān)部門制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)制度、政策，積極協(xié)調(diào)溝通共同做好市級(jí)統(tǒng)籌工作。

市醫(yī)保部門會(huì)同市審計(jì)、公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管部門按照各自的職責(zé)范圍做好基金專項(xiàng)審計(jì)、戶籍認(rèn)定、醫(yī)護(hù)行為監(jiān)管、藥品監(jiān)管相關(guān)工作。

第五十三條??市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)建立和完善統(tǒng)一的基本醫(yī)療政策、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、統(tǒng)籌基金支付范圍、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、協(xié)議管理、基金管理、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)稽核、信息化建設(shè)及醫(yī)療救助等工作，并做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)報(bào)服務(wù)的銜接工作。

第五十四條??市財(cái)政部門負(fù)責(zé)管理納入財(cái)政專戶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金；會(huì)同市醫(yī)保部門審核基本醫(yī)保基金預(yù)決算；復(fù)核市醫(yī)保部門使用基本醫(yī)保基金申請(qǐng)并及時(shí)撥付；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；負(fù)責(zé)按國(guó)家、甘肅省有關(guān)規(guī)定落實(shí)政府補(bǔ)助資金的預(yù)算和撥付工作。

第五十五條???市教育部門負(fù)責(zé)向?qū)W生宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和督促學(xué)生參保、繳費(fèi)；幼兒園、小學(xué)、中學(xué)、大中專院校具體負(fù)責(zé)本校學(xué)生參保登記及繳費(fèi)工作。

第五十六條?市民政部門負(fù)責(zé)按照有關(guān)規(guī)定做好低保戶、特困供養(yǎng)人員等特殊人群身份認(rèn)定工作，并按醫(yī)保部門要求提供相關(guān)信息資料。

第五十七條??市殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)喪失勞動(dòng)能力的一級(jí)和二級(jí)殘疾人員的身份認(rèn)定及證件核發(fā)，提供殘疾人員信息等工作。

第五十八條?市稅務(wù)部門統(tǒng)一承擔(dān)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)主體責(zé)任。負(fù)責(zé)征繳轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。按規(guī)定及時(shí)將征繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)納入市財(cái)政專戶。

第五十九條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照政策規(guī)定承辦醫(yī)療服務(wù)、及時(shí)上傳就醫(yī)信息、配合市醫(yī)保部門監(jiān)督檢查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照鄉(xiāng)村一體化管理的要求，負(fù)責(zé)本轄區(qū)村衛(wèi)生室的醫(yī)保經(jīng)辦管理。

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第十章?監(jiān)督考核

第六十條?市醫(yī)保部門會(huì)同市人社、發(fā)改、財(cái)政、稅務(wù)、審計(jì)、公安等有關(guān)部門，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)研究解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行中的重大問(wèn)題。

第六十一條??健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息平臺(tái)，運(yùn)用信息化手段強(qiáng)化大數(shù)據(jù)分析報(bào)告和網(wǎng)上監(jiān)管工作。統(tǒng)籌推進(jìn)市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)與省級(jí)信息系統(tǒng)對(duì)接。

第六十二條???對(duì)違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定、侵害參保人員利益以及侵占醫(yī)保基金的，任何組織或者個(gè)人有權(quán)向市醫(yī)保、人社、財(cái)政、審計(jì)、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)督等部門投訴、舉報(bào)。

第六十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、藥品經(jīng)營(yíng)單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的，由市醫(yī)保部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

第六十四條??市醫(yī)保部門應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核，對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人，要按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《關(guān)于印發(fā)<甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案>的通知》等相關(guān)規(guī)定處理。

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第十一章??附?則

第六十五條?本辦法未盡事宜，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家、省上有新規(guī)定，從其新規(guī)定。?

第六十六條?本辦法由嘉峪關(guān)市人民政府負(fù)責(zé)解釋。?

第六十七條?本辦法自發(fā)布之日起施行，有效期五年。原《嘉峪關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（嘉醫(yī)改字〔2017〕14號(hào)）和《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（嘉政辦發(fā)〔2013〕143號(hào)）自行廢止。

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抄送：市委辦公室，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室。

嘉峪關(guān)市人民政府辦公室 ???????????????2019年8月5日印發(fā)

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