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嘉政辦發〔2019〕96號

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嘉峪關市人民政府辦公室關于

印發嘉峪關市生育保險和職工基本

醫療保險合并實施方案的通知

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各區，市政府各部門，在嘉各單位：

《嘉峪關市生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》已經市政府研究同意，現予印發，請結合實際認真組織實施。

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嘉峪關市人民政府辦公室

2019年12月2日

（此件公開發布）

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嘉峪關市生育保險和職工基本

醫療保險合并實施方案

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第一章??總則

第一條??為全面貫徹落實《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》和《甘肅省生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》等有關規定，結合我市實際，制定本方案。

第二條??生育保險和職工基本醫療保險合并實施遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路，實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。

第三條??全市生育保險和職工基本醫療保險合并實施后實行市級統籌，按照統一保障范圍、統一繳費政策、統一待遇標準、統一基金管理、統一業務經辦的要求，建立適應我市經濟發展水平、優化保險管理資源、實現兩項保險長期穩定可持續發展的制度體系和運行機制。

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第二章??參保登記

第四條??本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業單位、中央、省駐嘉等用人單位及其在職職工，在參加基本醫療保險的同時，應同步參加生育保險。

第五條??生育保險與職工基本醫療保險合并實施前，同時參加本市兩項保險的用人單位及其在職職工，合并實施后直接登記參加職工基本醫療保險；未同時參加兩項保險的用人單位及其在職職工，合并實施后由征繳機構直接增加未參保險種；合并實施后，用人單位及其在職職工新辦理職工基本醫療保險參保登記的，不再單獨辦理生育保險參保登記。

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第三章??基金籌集

第六條??生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一征繳。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險費率。

第七條??城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。兩項保險合并實施后，在職職工以上年度本人月平均工資為繳費基數，用人單位按照繳費基數的6.5%按月繳費，職工個人按照繳費基數的2%按月繳費。

第八條??建立健全職工基本醫療保險費率調整機制，根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，由市醫療保障部門會同市財政部門提出調整意見，報市人民政府批準執行，并報上級主管部門備案。

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第四章??待遇支付

第九條???職工所在用人單位按照兩項保險合并實施后的費率依法為其繳納職工基本醫療保險費。疾病或者意外發生前，連續繳費滿6個月，職工可以按規定享受基本醫療保險待遇；生產或者手術前，連續繳費滿一年，職工可以按規定享受生育保險待遇。

第十條??參保職工發生的生育醫療費、參保女職工發生的計劃生育手術費、生育并發癥治療費、生育津貼從基本醫療保險基金生育待遇支出項目中支付。

第十一條??生育保險與職工基本醫療保險合并實施后，服務范圍和支付標準統一執行《甘肅省基本醫療保險診療項目目錄》、《甘肅省基本醫療保險藥品目錄》和《甘肅省基本醫療保險醫療服務設施項目目錄》“三個目錄”的規定。

第十二條??參保職工生育醫療費用、參保女職工計劃生育醫療費用和生育津貼支付標準暫按現行政策規定執行。

第十三條??參保職工異地生育、實施計劃生育手術的醫療費用，按照參保地的生育保險待遇標準支付。

第十四條??參保職工生育待遇支付不計入其基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額。

第十五條??下列費用不納入職工基本醫療保險基金生育待遇支出項目支付范圍。

（一）違反人口和計劃生育法律、法規規定生育的生育醫療費用、生育津貼；

（二）不符合生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄范圍和支付標準的費用；

（三）應當由基本醫療保險基金支付的費用；

（四）應當由公共衛生服務項目或者按照規定由免費的計劃生育技術服務項目支付的費用；

（五）屬于醫療事故等應當由第三方負擔的費用；

（六）在國外以及港澳臺地區發生的生育醫療費用；

（七）新生兒疾病篩查、護理和醫療的費用；

（八）輔助生殖術（如試管嬰兒）費用；

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第五章??基金管理

第十六條??生育保險與職工基本醫療保險合并實施后，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。

第十七條??生育保險與職工基本醫療保險合并實施后，市醫保、財政、稅務等部門對2019年11月30日之前的生育保險基金進行清算核實，結余部分并入職工基本醫療保險基金，統一歸入職工基本醫療保險基金財政專戶。

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第六章??醫療服務管理

第十八條??生育保險與職工基本醫療保險合并實施后，執行統一的定點醫療服務管理。市醫保部門與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協議時，將生育醫療服務有關要求和指標增加到協議內容中，并充分利用協議管理，強化對生育醫療服務的監管。

第十九條??職工生育、實施計劃生育手術應當按照基本醫療保險就醫的規定，到具有助產、計劃生育手術資質的城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構就醫。

第二十條??定點醫療機構要規范醫藥行為，嚴格履行醫藥服務協議。

第二十一條??生育醫療費用實行醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。將生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫療費用按病種方式付費。

????第二十二條??生育保險與職工基本醫療保險合并實施后，經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責，經費列入同級財政預算。經辦管理實行信息系統一體化運行，原有生育保險醫療費用結算平臺暫時保留，待升級改造完成后并入醫療保險結算平臺。

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第七章??附則

第二十三條??本方案實施后，城鎮職工生育保險相關政策與本辦法不一致的，按本方案執行。

第二十四條??本辦法自2019年12月1日起執行。

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抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協辦公室。

嘉峪關市人民政府辦公室 ???????????????2019年12月2日印發

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