嘉政辦發(fā)〔2022〕63號

?

?

嘉峪關(guān)市人民政府辦公室關(guān)于

印發(fā)《嘉峪關(guān)市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)

保障實施細(xì)則》的通知

?

各街道辦事處，郊區(qū)工作辦公室，市政府各部門，在嘉各單位：

《嘉峪關(guān)市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施細(xì)則》已經(jīng)市政府第21次常務(wù)會議研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

?

?

嘉峪關(guān)市人民政府辦公室

2022年7月22日

（此件公開發(fā)布）

?

嘉峪關(guān)市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)

保障實施細(xì)則

?

第一章??總 則

第一條??為進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，根據(jù)甘肅省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法》，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。

第二條??建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，主要任務(wù)是將門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。

第三條??建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，要堅持保障基本，統(tǒng)籌共濟(jì)，切實維護(hù)參保人員權(quán)益；堅持平穩(wěn)過渡，使改革前后待遇順暢銜接；堅持政策聯(lián)動，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換；堅持因地制宜，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的有效途徑。

第四條 ?建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶收入結(jié)構(gòu)，單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于開展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷，提高職工基本醫(yī)保基金使用效率和參保人員的門診待遇水平。

第五條??本實施細(xì)則適用于嘉峪關(guān)市職工醫(yī)保參保人員（含靈活就業(yè)參保人員），以下簡稱參保人員。

?

第二章??門診共濟(jì)保障待遇

第六條??普通門急診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍應(yīng)符合國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目以及耗材目錄相關(guān)規(guī)定（以下簡稱政策范圍內(nèi)費(fèi)用）。乙類藥品、項目、耗材先由個人自付5%，再按比例予以報銷。

第七條 ?一個自然年度內(nèi)，參保人員本人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門急診就醫(yī)累計發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)200元以上，最高支付限額2500元以內(nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，納入基本醫(yī)保基金支付范圍，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。在職人員支付比例在一、二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為65%、60%、55%。退休人員支付比例在一、二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為70%、65%、60%。門急診統(tǒng)籌基金支付額度計入職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

第八條 ?職工醫(yī)保普通門急診費(fèi)用報銷起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支情況動態(tài)調(diào)整。

第九條??職工基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金不予支付的范圍：

1.已納入基本醫(yī)療保險住院結(jié)算的院前急診、搶救等醫(yī)療費(fèi)用；

2.住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

3.已由門診慢特病待遇支付的門診醫(yī)療費(fèi)用；? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

4.門診使用“雙通道”管理談判藥品和產(chǎn)前門診檢查費(fèi)用；

5.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；

6.應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

7.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

8.職工體檢發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

9.境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

10.因違法犯罪、打架斗毆、自殘、自殺、酗酒、吸毒以及各種美容、美體、整形矯形手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

11.其它不符合基本醫(yī)療保險支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

?

第三章 ??個人賬戶管理

第十條??在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為每人每月90元；在職轉(zhuǎn)退休，從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。原單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不再計入個人賬戶。改革前個人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第十一條 ?個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。相關(guān)條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

?

第四章 ?服務(wù)管理

?第十二條??市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和費(fèi)用結(jié)算辦法，參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，門急診醫(yī)療費(fèi)用通過醫(yī)療保障信息平臺直接結(jié)算，參保人員只需支付個人負(fù)擔(dān)部分，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。加快推進(jìn)門診醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，穩(wěn)步擴(kuò)大開通機(jī)構(gòu)和結(jié)算服務(wù)范圍，方便參保人員異地門診就醫(yī)報銷。

第十三條??完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)療服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。建立適合門診醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付方式，持續(xù)深化支付方式改革,探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭付費(fèi)，激勵、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生合理診療、合理用藥，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。

第十四條??將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥。相關(guān)條件具備后，可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

第十五條 ?常態(tài)化制度化落實藥品集中帶量采購及結(jié)余留用政策，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選藥品，降低群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。及時跟進(jìn)動態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

?

第五章??監(jiān)督管理

第十六條 ?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗铡⒅А⒂囝A(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計，實時監(jiān)測門診統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況。加強(qiáng)個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的監(jiān)管審核，對參保繳費(fèi)、待遇審核、基金使用、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行稽核，確保基金穩(wěn)定運(yùn)行。

第十七條??強(qiáng)化對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，加強(qiáng)身份認(rèn)定、處方管理、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，嚴(yán)厲打擊冒名頂替、虛假處方、“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等各類套取醫(yī)?；鸬钠墼p騙保行為。

?

第六章 ?附 則

第十八條??本實施細(xì)則自2023年1月1日起施行。相關(guān)文件規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本實施細(xì)則為準(zhǔn)。

第十九條 ?本實施細(xì)則施行后，國家和省另有政策規(guī)定的，執(zhí)行國家和省的政策規(guī)定。

第二十條 本實施細(xì)則有效期五年。

規(guī)范性文件登記號：JYG〔2022〕6-SZB5