嘉醫保函[2023]78號

2023年，市醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，學習貫徹習近平法治思想，以建設法治醫保為目標，加強組織領導、深入學法用法、落實普法責任、完善決策機制、規范執法行為、推進政務公開，按照市委、市政府關于法治政府建設工作部署和要求，扎實推進法治政府建設各項工作，為雄關醫保事業高質量發展提供良好的法治環境。現將有關情況總結如下：

一、法治建設工作開展情況

（一）加強組織領導，明確工作任務重點

局黨組高度重視法治政府建設工作，成立以黨組書記、局長李向東同志為組長，黨組成員、副局長為副組長的法治建設工作領導小組，充分發揮局黨組在推進法治建設中的領導核心作用，落實黨政主要負責人作為推進法治建設第一責任人的職責，切實成為推進醫療保障法治建設重要組織者、推動者和實踐者。年初制定《2023年度普法和醫保政策培訓工作計劃》和《普法和醫保政策培訓責任清單》。建立“主要領導親自抓、分管領導具體抓、辦公室牽頭、各科室、中心參與”的工作機制，先后編制完成《法治建設規劃和法治社會建設中期自評報告》、《關于開展法治建設“一規劃兩綱要”落實情況實地督察的自查報告》、《關于開展“優化法制化營商環境 護航高質量發展”行政執法專項監督檢查的自查報告》、《關于報送2023年度國務院推動高質量發展綜合督查的自查整改報告》，做到將依法行政任務與醫保業務工作任務同部署、同落實、同考核，細化推動普法依法治理各項工作整改落實。嚴格落實第一責任人職責，“一把手”對法治建設工作親自部署、重大問題親自解決、重點環節親自協調、重點任務親自督辦。

（二）注重法治教育，提高法律知識水平

1.開展習近平法治思想學習。局黨組帶頭開展學習習近平法治思想，深刻領悟習近平總書記在二十大報告中關于全面依法治國的重要論述，學習掌握中國特色社會主義法律體系和社會主義核心價值觀，牢固樹立“四個意識”。特別是核心意識、看齊意識，切實增強貫徹落實黨中央關于法治建設重大決策部署的思想自覺和行動自覺，不斷提升運用法治思維和法治方式深化改革、推動發展、化解矛盾、維護穩定的能力和水平。

2.健全落實尊法學法各項制度。制定《2023年度普法和醫保政策培訓工作計劃》和《普法和醫保政策培訓責任清單》。健全領導干部尊法學法制度，堅持干部職工定期學習制度，把憲法、民法典、保密法、安全法等重要法律法規及黨內法規學習列入重要學習內容，積極參加法治政府建設和依法行政培訓學習和局內組織的學法用法學習，開展常態化的法治教育學習。

3.利用學法用法平臺網上學習。組織領導、干部積極進行學法用法平臺的網上學習并參加考試，深刻學習領悟習近平總書記關于全面依法治國的重要論述和新時代中國特色社會主義思想，不斷提高法治思想和依法行政能力。

（三）推進醫保改革，優化政府服務職能

1.推行醫保支付方式改革。（1）是持續推進DIP支付方式改革，與各定點醫療機構協同用力，持續開展業務培訓、運行分析、基金結算分析、交叉調研等工作，初步形成了機制健全、保障有力、覆蓋全面的DIP付費管理體系，支付方式改革初顯成效。全市13家醫療機構全部納入DIP支付結算，醫療機構覆蓋率達到100%，DIP病種覆蓋率達到94.37%，基金覆蓋率達到95.74%，提前完成三年行動計劃地的三個全覆蓋目標。（2）是全面執行口腔種植價格綜合治理措施，開展口腔種植價格專項治理回頭看交叉檢查，單顆常規種植牙全流程醫療服務價格由8000元調控至3850元，將門診治療費用納入醫保個人賬戶支付范圍，減輕群眾種植牙費用負擔。（3）是推動新版醫保藥品目錄落地，進一步加強醫療機構藥品備案采購管理，規范備案采購行為，指導醫療機構做好用藥銜接，2023年3月31日起全市定點醫藥機構實行新版目錄。（4）是做好談判藥品管理使用，及時更新定點醫療機構責任醫師信息，完善“雙通道”管理機制，加強培訓和指導，規范診療行為，促進合理用藥。

2.持續落實藥品和耗材集中帶量采購。落地執行國家組織集采和省際聯盟藥品集采成果，涉及所有藥品，藥品平均降幅達到50%以上，累計減輕患者負擔和減少醫保基金支出1.14億元。主動積極落實帶量采購預付金制度和醫保資金結余留用政策，向全市15家定點醫療機構撥付帶量采購預付金445萬元和結余留用資金102.4萬元，激勵醫療機構優先使用中選藥品，讓改革紅利惠及參保群眾，保障群眾用藥可及性。

3.持續推進醫保信息化建設工作。全面推進醫保信息平臺應用工作，積極配合省醫保局完成醫保骨干網絡建設、接口改造、編碼貫標等各項信息化建設，實現了醫保信息系統互聯互通、全面覆蓋。持續推廣醫保電子憑證激活應用，為8家定點醫療機構配發10臺醫保面部識別設備，全力推進醫保電子憑證線下就醫全流程應用、醫保移動支付2.0對接和醫保電子處方對接工作，6家二級以上醫院已全部通過線上驗收，全市定點醫藥機構順利接入智能監管系統，完成全省智能監管平臺的上線和使用，個人醫保繳費、跨省轉移接續、異地就醫備案和直接結算等50余項業務實現“掌上辦”“網上辦”，切實提高醫保信息化程度，不斷滿足參保群眾對醫保便捷化服務的新要求和新期待，醫保服務更加“便民、為民、親民、暖民”。

4.是持續優化醫保經辦服務。深入推進醫保“放管服”改革，推動醫保服務標準化、規范化、便民化，為群眾提供貼心、 暖心服務。健全完善醫保經辦機構內控制度，醫保基金日常審核實行“雙崗、雙審”，重點崗位實行動態調整，切實降低崗位風險。持續規范經辦流程，嚴格按照28項服務事項操作規范和服務時限辦理，提高政策服務能力，共審核辦理各類事項8.3萬件。與全市227家醫藥機構簽訂2023年度定點醫藥機構服務協議，做好“國家醫保信息業務平臺”基礎信息維護，對定點醫藥機構基本信息實行動態管理，確保所有定點醫藥機構登記在冊。多舉措推進異地就醫服務便捷度提升，做到能結盡結，實現住院、普通門診、“5個特殊病種”跨省異地就醫門診直接結算和醫保結算“省內無異地”。全年異地就醫直接結算7331余人次，報銷金額6886余萬元；異地手工審核報銷725人次，報銷金額558.33萬元，異地就醫直結率達到90%以上。

（四）科學民主決策，依法依規行政。

1.加強規范性文件管理。嚴格執行規范性文件制定、公布、備案制度。按照規范性文件制定、發布、管理等工作程序，實行規范性文件“統一登記、統一編號、統一印發”。做好依法行政政務公開，規范性文件全部在政府門戶網站公布。

2.建立健全行政決策機制。全面貫徹落實“三重一大”制度，執行《黨組會議議事規則》等行政決策規章制度，成立了行政處罰案件審核委員會，主任委員由主要領導擔任，編制嘉峪關市醫療保障局權責清單，編制印發《嘉峪關市醫療保障信用管理辦法（試行）》的通知。規范工作事項和流程，建立法律顧問制度。聘請梓釗律師事務所為我局法律顧問單位，為我局重要行政決策、對外合同協議、行政執法等內容提供專業法律服務。夯實依法行政工作基礎。通過定期召開局黨組會議，集中研討審議有關重要工作事項。凡是涉及行政檢查、行政給付、行政處罰、行政強制等行政執法案件必須經過局長辦公會議研究決定。

3.加大打擊欺詐騙保力度。構建完善的醫保基金監管體系，全力守好人民群眾“救命錢”。常態化開展醫保基金監管，全年開展日常巡查、飛行檢查，針對骨科、血液凈化、心血管內科和醫療檢查檢驗、康復理療等重點領域開展多部門聯合檢查多次，實現全市定點醫藥機構現場檢查和打擊欺詐騙保專項整治全覆蓋，檢查率100%。圍繞“安全規范用基金，守好人民‘看病錢’”主題開展基金監管宣傳月活動，建立社會監督員制度，充分發揮社會監督員在監督活動中信息員、監督員、宣傳員的作用，建立健全舉報獎勵制度，公布舉報電話，引導公眾正確認知和主動參與醫保基金監管工作，提高社會各界參與度，切實做醫保基金的守護者。

4.推進依法行政信息公開。堅持以公開為常態、以不公開為例外的原則，推進決策公開、執行公開、管理公開、服務公開、結果公開，加強對權力運行的監督。嚴格落實行政處罰“兩輕一免“清單，確保“雙隨機、一公開”工作順利開展。完善申請政府信息公開辦理工作規則，依法答復申請人的政府信息公開請求。推行執法公開，在政府門戶網站上及時公布行政處罰決定文書。辦好政策法規專欄，公布醫療保障法律、法規和規范性文件，并進行動態調整。

5.執法能力和隊伍建設情況。開展行政執法能力三年提升行動，執法人員積極參加各類培訓，主動接受國家工作人員學法考試平臺等網絡培訓；行政執法人員16人，全部在編、全額撥款。由執法機構主體資格，執法人員12人有執法證件，4人是監察證，執法裝備配備有錄音筆、執法記錄儀等。

二、存在的主要問題和不足

（一）執法隊伍力量較為薄弱。由于我局是醫療保障行政執法部門，但人員編制較少，執法隊伍力量薄弱，不能適應依法行政的人員配置要求。

（二）依法行政能力有待提高。從事法治工作人員，基本上都為兼職，沒有受過系統、專業的法律教育學習,還不能完全適應依法行政的要求。

（三）普法宣傳形式有待豐富。結合醫保職能加強法制宣傳的力度還不夠大，普法宣傳教育的廣度深度不夠，針對性、實效性有待加強。

三、下一步的工作思路

（一）推進法治政府建設取得新突破。堅持把學習貫徹黨的二十大精神作為首要政治任務，深入學習習近平新時代中國特色社會主義思想特別是關于全面依法治國的重要論述，自覺運用習近平法治思想指導法治工作開展。學習貫徹習近平總書記對醫療保障工作的重要指示精神，為推進醫保工作提供政治保障。進一步加強對醫保領域法律法規及政策的學習和培訓，加強執法文書、執法流程、執法標準等規范化建設，做到依法行政、依法治理，扎實推進法治政府建設。

（二）建設三級監管網絡形成新格局。繼續推進醫保法治建設，全面落實行政執法“三項制度”。鞏固打擊欺詐騙保專項治理成果，通過省醫保信息平臺，經辦智能審核為基礎，執法監督為依托的三級醫保基金監管網絡。通過行政監管與醫保稽核相協同, 飛行檢查、隨機抽查和預警檢查相結合，建立醫保基金自查管理長效機制。強化醫保誠信管理，完善內控、外控機制建設，發揮醫藥領域腐敗問題集中整治的震懾作用。完善欺詐騙保舉報獎勵機制和社會監督員監督機制，探索實施醫保基金監管與醫保基金總額預算及監督檢查掛鉤。

（三）推動部門協同匯集新優勢。持續完善多部門“進一次門，查多項事”的聯合檢查機制和信息互通機制，促進醫保與檢察、公安、衛健、市場監管、民政、紀委監委等部門協同監管銜接機制常態化。推進“雙隨機、一公開”聯合檢查，全面梳理監管事項，健全部門隨機抽查事項清單，將更多事項納入跨部門聯合抽查范圍，監管結果同步錄入“互聯網+監管”平臺。

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嘉峪關市醫療保障

2023年11月16日