為深入學習貫徹習近平總書記關于醫療保障工作的重要指示批示精神，深化醫保基金管理突出問題專項整治，持續強化基金監管高壓態勢，深入打擊倒賣醫保回流藥、違規超量開藥、騙取生育津貼等違法違規使用醫保基金行為。根據國家醫保局和省醫保局安排部署，市醫保局決定自即日起至2025年12月31日，在全市范圍開展醫保基金管理突出問題。現面向全市征集違規使用醫保基金專項整治“百日行動”及欺詐騙保問題線索，為方便廣大群眾監督，將有關內容和征集方式公布如下:

一、整治范圍:全市各級定點醫療機構、零售藥店及經辦機構

二、整治時間:即日起至2025年12月31日

三、整治重點：

(一)征集倒賣醫保回流藥問題線索

1.定點醫藥機構偽造處方、空刷套刷醫保憑證、串換醫保藥品、誘導“回收”、誘導“沖頂消費”、不掃碼銷售等問題線索。

2.職業開藥人、參保人非法售賣醫保藥品及倒賣醫保藥品違法行為問題線索。

3.藥品批發企業和零售藥店偽造隨貨通行單、偽造票據“洗白”回流藥、篡改購銷記錄，藥販子、卡販子欺詐騙保等問題線索。

(二)征集違規超量開藥問題線索

1.遠超臨床用量違規開藥、處方與診斷不匹配等可能存在協助套取醫保藥品的問題線索。

2.違規冒名購藥、更換科室或跨機構超量購買同種藥品等可能存在套取醫保藥品的問題線索

3.接受職業騙保人提供的“處方提成”，明知藥品將流入非法渠道仍違規開具超量處方;與職業騙保團伙串通，協助收集老年群體、困難群體、慢特病群體等參保信息，甚至直接保管參保人醫保憑證虛構診療購藥等人員的問題線索。

(三)征集生育津貼騙保問題線索。

1.偽造證明材料“造假申領”騙保的問題線索。冒用他人身份信息參保或辦理產檢備案，并以他人名義申領生育津貼;通過篡改參保時間、偽造勞動合同、社保繳費補繳記錄等手段，偽造申領條件騙取生育津貼、偽造或變造出生醫學證明、出院小結、醫療費用發票等材料，騙取醫保報銷和生育津貼雙重待遇等問題線索。

2.虛構勞動關系“掛靠參保”騙保的問題線索。不法企業涉嫌批量注冊空殼公司，偽造勞動合同、工資流水等材料，為參保人虛構勞動關系騙取生育津貼;中介機構涉嫌為不法企業招攬無業孕婦或異地參保人員騙取生育津貼，參保人涉嫌注冊無實際經營的商戶違規參保，精準計算滿足參保繳費時長要求申領津貼后，立即注銷工商登記與社保賬戶，實現“短平快”騙保等問題線索。

3.虛報繳費基數“抬高標準”騙保的問題線索。不法企業涉嫌為參保孕婦臨時虛增工資基數，套取差額補貼;利用“新成立單位按首次參保基數計發津貼”等規定，首月為少數職工按較高基數繳費，后續為批量孕婦按此標準申領，形成“少數高基數帶多數騙保”的模式;參保人涉嫌通過虛假申報營業收入，將繳費基數提高至當地上限標準，大幅提升津貼領取額度等問題線索。

四、問題線索受理舉報方式：

舉報受理時間:法定工作日8:30-12:00，14:30-18:00.

舉報受理單位：嘉峪關市市醫療保障局

舉報受理電話：0937-6217607

五、注意事項：

提供線索材料請盡可能全面詳實，并備注相關聯系方式以便核實與反饋。對提供違法線索的公民信息，醫保部門將嚴格保密，依法保護;對惡意捏造事實、誣告陷害他人的將依法追究法律責任。對舉報問題線索一經查實，醫保部門將按照《嘉峪關市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》對舉報人予以獎勵。

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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?嘉峪關市醫療保障局

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2025年10月10日